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麗江市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)異地就醫(yī)基本情況核查函 茲有我處參保人員： （身份證號： ；醫(yī)保卡號： ）因 疾病于 年 月 日至 年 月 日前往貴地 醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，由于兩地尚未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只能事后零星報(bào)銷。為防范醫(yī)保欺詐，加強(qiáng)醫(yī)保核查，現(xiàn)就有關(guān)情況核實(shí)如下，請予配合為謝！ 就診醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）名稱： | | | | | | | | （以上內(nèi)容由未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)就醫(yī)醫(yī)院據(jù)實(shí)填寫并蓋章確認(rèn)） （蓋章) 年 月 日 | 未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)就醫(yī)醫(yī)院主管醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見： 上述醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)） ◇是 ◇否 屬于我轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)保單位。 （請?jiān)谶x項(xiàng)前打√） （蓋章） 年 月 日 |
麗江市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 年 月 日
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麗江市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)異地就醫(yī)基本情況核查函
2015-6-17 10:29 上傳
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